Решаем вместе
Недовольны работой больницы?

Договор на платные услуги

                  ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №

г. Барнаул   ___   __________  20 _ г.

 

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 12, г. Барнаул» (КГБУЗ «Городская Поликлиника №12, г. Барнаул»); адрес местонахождения: Алтайский край, г. Барнаул, ул. Благовещенская, 4;  (Свидетелство о ЕГРЮЛ — ОГРН 1022201139333 от 22.12.2011г. выданное Межрайонной ИФНС России №14 по Алтайскому краю; лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО № 22-01-005596 от 24.01.2020г., выданная Министерством здравоохранения Алтайского края, адрес лицензирующего органа: 656031, Алтайский край, г. Барнаул, пр. Красноармейский, 95а, телефон: (3852) 50-63-41, 50-63-42, перечень работ (услуг) — Приложение №1), именуемое в дальнейшем «Исполнитель (Медицинская организация)» (далее — исполнитель), в лице Демченко Людмилы Николаевны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и                                                                                                      _______________________________________________________________________

именуемый(ая)  в дальнейшем «Заказчик (Потребитель) или законный представитель» (далее- потребитель), с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1.Предмет Договора                                                                                                                                                                                                                                                                             1.1. Заказчик (Потребитель) поручает, а «Исполнитель (Медицинская организация)» обязуется оказывать на возмездной основе  необходимую медицинскую услугу (-и):

_____________________________________________________________________________

(перечень предоставляемых платных медицинских услуг)   в соответствии с имеющейся у Исполнителя лицензией на осуществление медицинской деятельности и отвечающую (-щие) требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ,  «Заказчик (Потребитель)»: _____________________________________________________(ФИО, дата рождения), а «Заказчик (Потребитель)» добровольно принимает на себя обязательство оплачивать оказанные медицинские услуги (медицинскую помощь) в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором.

1.2. «Заказчик (Потребитель)» информирован о возможности получения медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. «Заказчик (Потребитель)» подтверждает свое осознанное согласие на получение платных медицинских услуг в Учреждении, участвующем в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и имеющем право оказывать пациентам платные медицинские  услуги.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        1.3. Срок оказания медицинских услуг _________________   Место оказания услуг: г Бранул, ул. Благовещенская, 4

_____________________________________________________________________________                                                                                                                                                                               (подпись)                                          (Ф.И.О. Заказчика «Потребителя»)

  1. Права и обязанности Сторон

2.1.  «Заказчик (Потребитель)» имеет право:

2.1.1. Получать квалифицированные медицинские услуги (медицинскую помощь).

2.1.2. В любой момент отказаться от медицинской помощи  с оплатой фактически оказанных услуг.

2.1.3. «Заказчик (Потребитель)» имеет право на получение информации о стоимости оказанных услуг на любом этапе амбулаторного обследования и лечения (за исключением выходных и праздничных дней).

2.1.4. Получать сведения о квалификации и сертификации специалистов

2.1.5. Самостоятельно, после согласования с лечащим врачом, приобретать расходные материалы и лекарственные средства, за качество которых исполнитель ответственности не несет.

2.1.6. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с законодательством РФ.

2.1.7. Получать в доступной для него форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методе лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

2.1.8. «Заказчик (Потребитель)» имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В случаях, когда состояние Потребителя не позволят ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах Потребителя решает консилиум, а в особых случаях врач, оказывающий Потребителю медицинскую услугу. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Потребителем или его законным представителем, а также врачом.

2.2.  «Заказчик (Потребитель)» обязуется:

2.2.1. Оплатить стоимость предоставленных Исполнителем медицинских услуг, указанных в п. 3.3. настоящего договора в сроки и в порядке, которые определены настоящим договором.

2.2.2. Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.

2.2.3. Соблюдать указания (рекомендации) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), несоблюдение которых, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

2.2.4. Оплатить Исполнителю фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по договору, в случае расторжения договора по инициативе «Заказчика (Потребителя)».

2.2.5. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления медицинских услуг по настоящему договору.

2.2.6.  Возместить убытки в случае причинения ущерба пациентом имуществу Исполнителя.

2.3. «Исполнитель (Медицинская организация)» имеет право:

2.3.1. В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Потребителя, самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи.

2.3.2. При необходимости привлекать для оказания медицинских услуг сторонних исполнителей и соисполнителей по согласованию с «Заказчиком (Потребителем)»;

2.3.3. На оплату  фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по договору, в случае расторжения договора по инициативе «Заказчика (Потребителя)».

2.3.4. Отказаться от исполнения настоящего договора в случае невыполнения Потребителем рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу.

2.3.5. При выявлении противопоказаний к оказываемым услугам отказать Потребителю в проведении лечебно-диагностических процедур.

2.3.6. На возмещение убытков в случае причинения Заказчиком (Потребителем) ущерба имуществу Исполнителя.

2.4. «Исполнитель (Медицинская организация)» обязан:

2.4.1. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему Договору услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения на территории Российской Федерации;

2.4.2. Оказывать «Заказчику (Потребителю)» платные медицинские услуги, в соответствии с п.1.1., Договора, качество которых должно соответствовать условиям договора.

2.4.3. Представить Акт об оказании услуг с указанием перечня и стоимости оказанных медицинских услуг.

2.4.4. Составить смету медицинских услуг по требованию , являющуюся в этом случае неотъемлемой частью договора.

2.4.5. Предупредить «Заказчика (Потребителя)» о необходимости предоставления дополнительных медицинских услуг на возмездной основе, возникшей при предоставлении платных медицинских услуг.

2.4.6. Не предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе без согласия «Заказчика (Потребителя)».

2.4.7. Оказать «Заказчику (Потребителю) без взимания платы дополнительные медицинские услуги по экстренным показаниям  для устранения угрозы жизни пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, которые возникли при предоставлении платных медицинских услуг.

2.4.8. Соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации, учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их предоставления.

2.4.9. По требованию Потребителя предоставить ему в доступной форме информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:

— порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

— информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

— информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;

— другие сведения, относящиеся к предмету настоящего договора.                                        2.4.10. Исполнитель предоставляет Потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:

— о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

— об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

2.4.10. Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. Дополнительные медицинские услуги при необходимости их оказания предоставляются в случае оказания Потребителю стационарной помощи — на основании дополнительного соглашения к настоящему договору, в иных случаях — на основании отдельно заключаемого договора.

2.4.11. После исполнения договора выдать «Заказчику (Потребителю)», законному представителю «Заказчика (Потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

  1. Стоимость услуг и порядок расчётов

3.1. «Заказчик (Потребитель) оплачивает медицинские услуги по Прейскуранту, утверждённому Исполнителем.

3.2. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится «Заказчиком (Потребителем) в полном объеме в день оказания услуги, если иной порядок не предусмотрен соглашением сторон.

3.3. Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца))

3.3.Стоимость  медицинских услуг по данному договору составляет    ___________

(  ________________________________________                 рублей 00 копеек).

3.4. В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п. 2.4.5. Договора (по согласованию с «Заказчиком (Потребителем)» их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.

3.4.5. В случае если по каким-либо причинам, не зависящим от волеизъявления Сторон, объем оказываемых Потребителю услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, Стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Потребителя удерживается сумма за фактически оказанные услуги. Остаток суммы, уплаченный Потребителем по настоящему договору, возвращается ему в момент окончательных расчетов.

 

  1. Ответственность Сторон

4.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством  Российской Федерации.

4.2.  Исполнитель не несет ответственности в случаях:

— за оказание услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.2.2. настоящего договора либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.2.3 настоящего договора;

— отказа Заказчика (Потребителя) от лечения.

  1. Конфиденциальность                                                            5.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения «Заказчика (Потребителя)» за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

5.2. С согласия «Заказчика (Потребителя)» или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, указанным «Заказчиком (Потребителем)» или его законным представителем.

5.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия «Заказчика (Потребителя)» или его законного представителя допускается в случаях, установленных ст. 13 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

6. Сроки исполнения

6.1. Договор является заключенным с момента подписания и  действует в течении 10 календарных дней с даты заключения Договора.

  1. Дополнительные условия

7.1. «Заказчик (Потребитель)» уведомлен о порядке получения медицинской помощи на территории Российской Федерации, а также о возможности получения бесплатной медицинской помощи, предусмотренной программами обязательного медицинского страхования. «Заказчик (Потребитель)» согласен получить медицинскую помощь (медицинские услуги) в КГБУЗ Городская Поликлиника №12, г. Барнаул на платной основе.

7.2. До заключения Договора «Исполнитель (Медицинская организация)» в письменной форме уведомляет «Заказчика (Потребителя)» о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоствляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя. ______________(подпись «Заказчика (Потребителя)»

7.3. Сумма расходных материалов и лекарственных препаратов, приобретенных «Заказчиком (Потребителем)» самостоятельно, в счет оказанных медицинских услуг не включается

7.4. Согласие «Заказчика (Потребителя)» на проведение медицинской услуги и факт её получения одновременно означает и согласие Заказчика (Потребителя) на оплату этой услуги

7.5. Все остальное, что не урегулировано настоящим Договором, регулируется законодательством Российской Федерации.

  1. Рассмотрение споров

8.1.При наличии претензии к проведенным обследованиям, консультациям специалистов, лечению и пр., «Заказчик (Потребитель)» обязан в тот же день информировать о данном факте главного врача.

8.2.Все споры, вытекающие из настоящего договора, разрешаются сторонами путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в соответствии с действующим законодательством РФ.                                                                                                                                                                          «Исполнитель (Медицинская организация)»              «Заказчик (Потребитель)»

КГБУЗ Городская Поликлиника №12, г. Барнаул          Ф.И.О.:

Адрес: 6, г. Барнаул, Благовещенская, 4                          Адрес проживания, телефон

ИНН 222003373, КПП 222201001 т. (3852) 22-61-03      Паспортные данные:

Исполнитель __________Демченко Л.Н.                        _________________________

(подпись)   М.П.                                           (подпись)(расшифровка подписи)

Приложение № 1

к Договору на   оказание платных                                                                                               медицинских услуг

 

Перечень работ (услуг) в соответствии с лицензией ЛО-22-01-005596 от 24.01.2020г.                                                                                                                                                                                                                                                                                      

1.При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

— при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, вакцинации (проведению профилактических прививок), лечебному делу, медицинской статистике, неотложной медицинской помощи, рентгенологии, сестринскому делу, физиотерапии, функциональной диагностике;

-при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок),  неотложной медицинской помощи, организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии;

— при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии;

— при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), инфекционным болезням, клинической фармакологии, неврологии, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, профпатологии, рентгенологии, травматологии и ортопедии, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии.

  1. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги):

— при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), медицинским осмотрам профилактическим;

— при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию кандидатов в усыновители, опекуны (попечители) или приемные родители, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием;

— при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности.

«Исполнитель (Медицинская организация)»              «Заказчик (Потребитель)»          

___________________Демченко Л.Н.                               _________/________________/                  (подпись)   М.П.                                                  (подпись)(расшифровка подписи)